第二十章 胸痛的意义

“医生，我妈需要立刻住院治疗吗？”

女家属将朱珠拉到监护室门口的一个小角落里，眼神有些飘忽不定。

朱珠神情严肃，将手中的一份入心内科监护室的知情同意书递给了她。

“根据目前情况来看，患者肯定是要住院的。而且一旦确诊是急性心梗，还需要进行急诊介入的手术治疗。”

朱珠将急性心梗的概念讲给了女家属，并且充分交代了介入手术的必要性以及风险。

“朱医生，那个，介入手术可能得多少钱啊？”

“如果仅仅造影，不放支架的话，只需要五千左右；放一枚心脏支架，国产的支架，不到一万块钱。”

女家属轻轻点头：“朱医生，那我明白了，我同意我妈住进心内科监护室。”

“好，你放心吧，我们会立刻安排检查。”

朱珠将入院知情同意书上签了自己的名字，然后吩咐景萧然将患者推入了心内科监护室。

心内科监护室23床。

“小景，这个心梗的患者做上台的准备。”曹老师，“等护士采完血，你和小李两个人将23床患者推到导管室。”

“嗯。”李文琳道，“老师，正常的紫管（肌钙蛋白）需要带吗？”

“带一管。”曹老师点头，“不过我们不用等紫管的结果出来，等护士采完血直接将患者推上台，否则太浪费时间了。”

在急性心肌梗死中，如果一个患者的心电图有改变，并且有胸痛等缺血的症状，可以不用等肌钙蛋白的结果出来，直接上台介入，这样可以尽可能挽留患者濒临死亡的心肌。

“好的。”

……

景萧然在脑海不断回忆着整个问诊的过程，不过仍旧没有发现任何的疑点，但是他的心里不知怎么的，依然有些惴惴不安。

“胸痛……胸痛……”景萧然心中喃喃着，“如果换一种想法，不从患者供述的病史本身入手，从胸痛这个疾病来看的话……”

胸痛！

在心内科中是一个很重要的症状！

如果有患者主诉胸痛，那么一定要考虑至少三个重大的疾病，并且要在第一时间排出这三个疾病，其他的疾病可以慢慢再诊断、治疗也不迟。

这三个关于“胸痛”的疾病便是急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞！

急性心肌梗死，由于高血压、高血脂、糖尿病等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。

主动脉夹层，主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病少见，发病率每年为十万分之一至二十万分之一，高峰年龄是50～70岁，男女比例约2～3 : 1。65～70在急性期死于心脏压塞、心律失常。

肺栓塞，病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。

肺栓塞的典型症状是胸痛、呼吸困难、咳血。

这个患者并没有任何呼吸困难的症状，所以是肺栓塞的概率很小。

“主动脉夹层吗？”景萧然眼中闪烁着一种光芒。

当然最好就不是这三个之间的任何一种。

“不过若真的是主动脉夹层，那可就糟了。”景萧然心道。

因为急性心梗和主动脉夹层的治疗方法完全相反！

急性心梗是心脏血管被血栓堵住了，导致心肌缺血缺氧，因此急性心梗需要用抗凝药物，防止血液破损斑块再次凝固。

而主动脉夹层，是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，需要用凝血的药物，使血液凝固，防止出血。

也就是说，急性心梗需要用抗凝药物，主动脉夹层需要用凝血药物。

一旦患者被推上心内介入手术台，立刻就会启动抗凝治疗；这时如果发现患者是主动脉夹层，那可是完全相反的治疗措施啊！

……

“阿姨，您平时的血压大概控制在多少啊？平时吃得什么降压药？”

景萧然想了想，便对躺在病床上的患者道。

“家里没我在血压计，每次都是来医院检查的。”患者道，“我吃的是珍菊降压片。”

珍菊降压片，主要成分是珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁，是一个中成药。

“所以说您也不清楚自己的血压情况？”

“嗯。”

景萧然犹豫了片刻，随即将电子血压计拿了过来。

“师弟，我们刚才不是已经给患者量过血压吗？她现在是162102hg。”

李文琳好奇的问道。

“师姐，我量一下另侧肢体的血压。”

景萧然已经将血压计的袖带绑在了患者的手臂上。

“另一边的血压？”李文琳见状，立刻就知道了景萧然的想法，“师弟，你怀疑患者是主动脉夹层？”

景萧然缓缓点头。

主动脉夹层可以表现为双上肢明显的血压差或上下肢血压差过大。

主动脉弓自右后向左前依次发出三大分支:头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉右上肢的动脉主要来源于头臂干，左上肢的动脉主要来源于左锁骨下动脉。

主动脉夹层血压不一致是因为主动脉弓的分支或左右髂动脉受压，或者被内膜裂片堵塞，导致一侧肢体动脉血供减少或中断之故。

“可是按照现在的心电图结果，以及患者症状表现，大概率是心梗吧。”

李文琳将几份心电图排列在一起，“下壁导联st抬高，说明患者的右冠状动脉或者回旋支血管堵塞。如果是主动脉夹层，如何解释这些结果的异常呢？”

“我只是觉得有这方面的可能而已。”景萧然道，“暂时没有什么直接证据。”

“噢。”

景萧然测完了患者另一只手臂的血压，15490hg。

“看吧，两侧肢体血压的差异并不大。”李文琳道，“我觉得还是心梗。”